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| ATENÇÃO: após o preenchimento, imprima este formulário antes de ENVIAR! |
Ficha de Inscrição (Favor, preencha com atenção os campos abaixo)
(*) Campos obrigatórios |
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Dados do Delegado ou da Delegada
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| *Nome: |
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| *Sexo: |
feminino masculino |
Data de nascimento:
(dd/mm/aaaa) |
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| Cor/raça: |
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| *Carteira de identidade: |
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| *Órgão expedidor/UF: |
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*CPF:
(somente números) |
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| *Endereço: |
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| Complemento: |
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*CEP:
(somente números) |
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| Bairro: |
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| *Município: |
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| *UF: |
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| *Região: |
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*DDD/Telefone:
(ex: 00 00000000) |
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Fax:
(ex: 00 00000000) |
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*Celular:
(ex: 00 00000000) |
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| *E-mail: |
opção nº 1
opção nº 2 |
| *Participa do Fórum de EJA? |
sim não |
| Qual? |
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| *Segmento: |
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| Entidade: |
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*Apresentação de trabalho
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sim não |
*Se sua resposta foi SIM indique o número da Mesa
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Se sua resposta foi SIM, mas caso não consiga vaga para apresentar trabalho, indique as Mesas em ordem de proridade
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Mesa
(prioridade 1): |
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Mesa
(prioridade 2): |
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Mesa
(prioridade 3): |
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Se sua resposta foi NÃO indique as Mesas em ordem de proridade
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Mesa
(prioridade 1): |
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Mesa
(prioridade 2): |
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Mesa
(prioridade 3): |
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Dados da viagem para informação à Coordenação do III SNF. Os Delegados e Delegadas do III SNF terão assegurada hospedagem em Porto Alegre, do dia 27 a partir de 12h até 12h do dia 30 de maio.
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| Confirma necessidade de hospedagem? |
sim não |
| Município de saída: |
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| UF de saída: |
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| Data de saída (dd/mm): |
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| Meio de Transporte: |
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| Horário previsto de chegada Porto Alegre no dia 27/05: |
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| Horário previsto de saída de Porto Alegre no dia 30/05 após 14h: |
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Informações adicionais
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| Pessoa com necessidades especiais? |
sim não - Informe a necessidade especial: |
Delegado(a) com passagens pagas pelo III SNF
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sim não |
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Outras observações:
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Atenção!! Leia as Informações Gerais às Delegações:
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Leia na página do Fórum EJA/RS as informações gerais aos delegados e, em seguida, confirme sua concordância.
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* Li, estou ciente das informações gerais às delegações e me comprometo
a informar ao delegado inscrito.
Confirmar
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